ожог кисти 4 степени
В процессе работы в ожоговом центре попался мне интересный пациент.
Во время ремонта водопровода сорвало трубу с горячей водой, а пациент пытался удержать напор голыми руками. Фактическая температура воды была в пределах 60-70 градусов. т.е. совсем не кипяток. В принципе, при кратковременном попадании такой воды на кожу ожога или не будет, или будет не глубокий. В данном случае длительность экспозиции составила около 20 минут. Это называется глубокое прогревание тканей и, соответственно, глубокие ожоги.
Изначально речь шла об ампутации половины кисти (до костей запястья), т.к. четко была видна демаркационная линия.
Пациент, по профессии, является реставратором, поэтому было решено, по возможности, максимально сохранить пальцы. Сначала -выжидательная позиция + консервативная терапия для улучшения микроциркуляции тканей. После четкого выявления глубины и площади глубоких (3Б-4 ст) ожогов, было принято решение об оперативном лечении.
Далее будут фото сделанные интраоперационно и на перевязках.
И так, исходное состояние правой кисти:
На фото видны почерневшие участки кожи. Это не обугливание, это некротизированые ткани. Фото на операционном столе, непосредственно перед первым этапом хирургического лечения.
Далее снимаем кожу и ПЖК до здоровых (по внешнему виду) тканей. Суставы приходится вскрывать и убирать хрящи, т.к. они сварились. Если их оставить, возможно развитие гнойных осложнений.
На фото ниже, на ладонной поверхности можно четко увидеть демаркационную линию (поперек ладони). Именно по этой линии предполагается ампутация.
Всё, на этом первый этап оперативного лечения закончен. Накладываем повязку, гипсуем (суставы то вскрыты). И отправляем в палату для дальнейшего консервативного лечения. Ждём ещё более четкой картины отторжения некрозов и нарастания грануляционной ткани.
Следующий этап - через 4 дня. В этот период перевязки не делались, т.к. это очень больно. Было решено совместить перевязку и операцию.
И так, снимаем повязки (естественно под наркозом) и видим шикарные грануляции, можно пересадку кожи делать.
Но сначала - убрать оставшиеся некрозы. К сожалению, большой, указательный и средний палец пришлось ампутировать методом экзартикуляции до уровня основной фаланги - они не жизнеспособны. На безымянном и мизинце убраны некрозы на тыльной стороне, практически до обнажения кости.
Практически все некрозы убраны. Кисть готова к пересадке кожи. Дерматомом с передней поверхности бедра снимаются лоскуты кожи, толщиной 0.45 мм и без расщепления накладываются на раневые поверхности кисти.
Особое внимание необходимо уделять межпальцевым промежуткам: при активной регенерации, одно из наиболее частых осложнений - синдактилия (сращение пальцев). В принципе, это не страшно. Просто потребуется ещё одна операция для их разделения.
Ми решили исключить данное осложнение ;) Донорская кожа наложена в межпальцевые промежутке внахлест (что бы не было открытых раневых поверхностей), а так же, при перевязке, обеспечивается постоянное давление (промежутки прокладываются марлевыми тупферами и повязка накладывается с сильным натяжением - пальцы разогнуты)
Время первой перевязки. Очень медленно, очень аккуратно снимем повязки. В принципе, при грамотном подходе, даже обезболивание не нужно - открытых раневых поверхностей очень мало. Но обезболивание всё равно сделано, на всякий случай))
Что видим: имплантанты прижились практически везде (за исключением мест нахлёста - там не приживается в по поределению, и в местах остающихся некрозов)
Пузырьки на тыльной поверхности это серозное раневое отделяемое. Их нужно вскрывать, иначе в этом месте трансплантант отслоится и не приживётся.
Ладонную поверхность не трогали. Как ни странно, но при консервативной терапии демаркационная линия ушла, кожа стала розовой и жизнеспособной. Хорошо видно, как сформирована культя большого пальца. Остаётся небольшое количество раневых поверхностей, которое будет закрыто на третьем этапе хирургического лечения.
Третий этап хирургического лечения заключался только в аутодермопластике: имплантантами с бедер были закрыты все оставшиеся раневые поверхности. Наложены повязки с некоторым давлением (предотвращает появление гематом под трансплантатами) и максимальным разгибанием пальцев для профилактики сгибательной контрактуры.
Следующая перевязка показала, что раневых поверхностей больше нет. Вся кожа прижила, остаются только корочки, которые отойдут в ближайшее время. Синдактилии нет.
Так выглядят донорские поверхности на бедре через 10 дней после снятия кожи.
Заживут без следа
Таким образом, пациенту сохранены пальцы, рука не потеряла хватательную функцию, т.к. осталась культя большого пальца. Естественно, мелкая моторика нарушена, и сгибания в межфаланговых суставах не будет. Но это лучше, чем вообще ничего. Недостатка самообслуживания нет. Дальнейшее лечение будет направлено на предотвращения образования сгибательной контрактуры и пердотвращения развития тендовагинита.
Больной провел в отделении 32е суток, был выписан на дневной стационар. Приходит раз в 3-4 дня на перевязку.
